原标题：掌握这几个问题，呼吸机使用事半功倍！
作者：王生成
来源：医脉通呼吸科
机械通气是利用机械装置来辅助、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，也就是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。
在临床上，很多人只踊跃于去关心和了解呼吸机的模式和参数，殊不知，要上呼吸机前，其实有些细节内容的重要性丝毫不亚于模式的选择和参数的调节。
经常有很多人问，如何才能让病人行无创呼吸机治疗时能够坚持3个小时以上？这正是上无创呼吸机前必须注意做好的问题。使用无创呼吸机，上机前一定不要忽略了花时间和花心思去讲解行无创呼吸机治疗的必要性和好处，安抚好患者的紧张情绪和抵触心理，同时提前说明可能出现的不舒服情况及解析原因，增强病人的理解以便配合。上机之初，最好能有至少半个小时在病床前观察，必要时相应调节参数和指导存在的相应问题。这些细节非常重要，尤其是面对第一次上机的病人，或者之前在别的医院有过上机阴影的人。上机之初在旁边，不仅是为了观察、调节，更是给病人一种心理上的安全感，让病人感受到医生对他的重视，增强信心和依从性。
除了无创呼吸机，有创呼吸机的应用也是非常的重要和广泛，而上呼吸机前我们必须应掌握以下几个问题。
一、什么样的病人需要机械通气？要选择无创呼吸机还是有创呼吸机？
经面罩(或鼻罩)进行的无创正压通气一般用于气道肺功能损害轻、神志清醒的呼吸衰竭患者，随着对呼吸生理认识的深入和通气设备的改善，适应证在扩大，而需建立人工气道的有创呼吸机主要用于严重危及生命的呼吸衰竭患者。
原则上，无创呼吸机可应用于各种情况的呼吸衰竭，既往曾经把昏迷当成是无创呼吸机的绝对禁忌症，其实因有创呼吸机发生并发症的机会多，护理难度高，有时也不应过分追求，例如对于高碳酸血症导致的昏迷患者，若感染不明显或一般情况较好时，还是可以首选无创呼吸机治疗。
理论上轻中度呼吸衰竭患者可首选无创呼吸机，但若是患者的分泌物较多、排痰能力差或一般情况较差时应考虑选择需要建立人工气道的有创呼吸机；明显躁动不安的患者也应首选气管插管。呼吸衰竭患者经气管插管予有创呼吸机治疗后，若感染明显控制，但患者尚不能耐受自主呼吸，可经无创呼吸机治疗过渡，特别是COPD患者。
据现有报道，无创呼吸机主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、神经肌肉疾病、慢阻肺合并慢性呼吸衰竭以及急慢性心功能不全患者，也用于ARDS、肺功能较差的术后患者、肺炎、肺囊性纤维化合并呼吸衰竭患者。不少研究显示成功率达60%~90%，且院内感染率显著下降,住院时间缩短，病死率降低。
总之，原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳，病情继续发展者，或者病情突发危重需要紧急建立人工气道者，就应予机械通气。另外，机械通气也常用于各外科手术的常规麻醉和术后管理、心胸腹部和神经外科手术、手术时间延长或需特殊体位，以及体弱或患有心肺疾病者的围手术期。
二、机械通气的治疗目的
机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，主要是为呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。在危重病的抢救过程中，明确机械通气的目的是必要的，且在应用机械通气的整个阶段，均应注意这些目的的动态变化，以评估疗效或找出问题而及时进行调整方案。机械通气的治疗目的主要包括如下：
1.纠正低氧血症，缓解组织缺氧（主要监测PaO2、SaO2等指标）：
应用机械通气可以减少全身或心肌耗氧，在患者出现额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通气可降低全身或心肌的氧耗，例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。
机械通气的重要目的之一就是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。临床上主要监测PaO2、SaO2和动脉血氧含量CaO2)等指标，通过增加吸氧浓度(FiO2)，增加肺泡通气，加用呼气末正压(PEEP)，降低氧耗等措施维持FiO2<0.6情况下，SaO2>90%(＞PaO2 60mmHg)。
慢性呼吸衰竭患者维持SaO2>85%（PaO2＞50mmHg)，也可以认为基本达到临床可接受最低水平。
2.纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺泡通气（ 主要监测pH值和PaCO2）：
一般来说，动脉血PH在机械通气整个过程应尽可能维持在正常范围，避免忽酸忽碱的摆动。
PaCO2需要维持在怎么样的水平主要是根据患者疾病情况，通常需要维持PaCO2在正常水平，但需要注意的是，某些特殊情况，例如有意过度通气以降低颅内压则需要将PaCO2控制在低于正常；而如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者，则需要采用“允许性高碳酸血症”通气策略，将PaCO2维持在高于正常的水平。
3.缓解呼吸窘迫，降低呼吸功消耗
当患者自主呼吸非常困难难以忍受时，机械通气治疗可缓解其呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善。在患者出现呼吸肌负荷急剧增加，不堪重负时，提供机械通气可辅助其呼吸功，以减轻病人的呼吸肌负荷，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
4.预防或治疗肺不张。
胸腹手术后卧床，或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张，避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。
5.使用镇静剂和肌松剂时提供通气保障
有创呼吸机允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要进行某些ICU操作或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时，机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性，而不必担心自主呼吸受抑制的危险。
6.有助于降低颅内压
临床上面对某些临床情况，如急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后当颅内压增高时，需要通过控制性过度通气使PaCO2降低至25~30mmHg，可使颅内压降低。
三、行机械通气的时机
以往认为只要呼吸生理学指标小于正常范围就应考虑给予机械通气治疗，但多年的机械通气临床实际应用经验表明这些指标不实用，有些指标是在需要肺功能室、病人自主呼吸情况下测定的，危重病人难以配合和准确测出。事实上，有些指标的测定比较复杂，应用于危重病人，测出值也欠正确，在建立机械通气前去测定这些生理学指标不太符合现实，所以说，按照呼吸机生理学指标对临床实际操作不实用。
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。
符合下述条件应实施机械通气： 1.经积极治疗后病情仍继续恶化； 2.意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35~40次/min或＜6~8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或消失； 3.血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
四、了解通气支持疗法的应用指征时，还应注意的几点内容：
患者的呼吸生理指标仅是对机械通气支持疗法的应用作为参考，主要应根据患者的临床情况——以下几点临床情况内容在具体临床实践过程中尤需注意。
①急性呼吸衰竭患者有无存在应用通气疗法的其他影响因素。如：血压下降、心率增快、尿量减少等心衰征象；严重的呼吸困难和出大汗；明显应用辅助呼吸肌,腹部的矛盾运动；分泌物咳出困难；呼吸肌的严重疲劳（通常可根据呼吸频率和PaCO2的上升趋势来预告）；意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加。
②注意患者的呼吸表现、神志状态、吞咽反射。如发生昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有窒息可能者应立即给予气管插管和机械通气。
③因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，应行呼吸机治疗，甚至需要给予气管插管和机械通气。
④严重哮喘患者，机械通气的指征不仅是氧分压，往往还取决于PaCO2水平。如已发生高碳酸血症，PaCO2大于45mmHg，对药物治疗无反应，应紧急行气管插管和机械通气。因为绝大部分哮喘发作的早期，肺泡通气过度，PaCO2常降低(比如下降通常至30~33mmHg)，PaCO2在40mmHg常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭，这种情况下PaCO2正常已被称为转折点,以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。也就是说，严重哮喘患者如PaCO2等于40mmHg，考虑可能与呼吸机疲劳有关或者出现进行性严重气道阻塞时，也是行气管插管和机械通气的指征。
而慢阻肺(COPD)患者的机械通气指征与哮喘不同，其不能仅凭PaCO2水平，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如PH小于7.2～7.25。
⑤因肺泡受损而致呼吸衰竭。例如心源性肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDs)、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等疾病，如发生高碳酸血症和严重的缺氧，经给予50%以上的氧浓度30分钟后，PaO2仍低于50mmHg，PaCO2高于70~80mmHg，pH小于7.2~7.25，则是机械通气的指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。
⑥成功撒离通气机的可能性。基础疾病是否可逆。成功撒离通气机的可能性。是否为多器官衰竭。
⑦不论何病因，突然发生呼吸浅慢，不规则或呼吸心跳停止，应是气管插管和机械通气的紧急指征。
五、机械通气的禁忌证
尽管无创呼吸机应用范围较广，但以下情况要慎用，可考虑改为有创呼吸机：①面型不配；②气道分泌物过多；③一般情况较差；④咳嗽反射较弱;⑤通气不稳定；⑥生命体征不稳定：如呼吸停顿或微弱、低血压、恶性心律失常；⑦精神状态不稳定；⑧呕吐有误吸倾向者。
一般认为，机械通气没有绝对禁忌证，但有一些特殊疾病，应先作必要的处理才能进行机械通气，或需要采用适当的特殊机械通气手段，否则可能会给病人带来不良影响。因此，对于这些特殊疾病，可归结为机械通气的相对禁忌证，以提醒临床医师采取适当的处理手段。这类疾病主要包括：
①气胸：气胸病人接受机械通气治疗，易发生张力性气胸，而张力性气胸病人接受机械通气治疗，则会进一步恶化。因此，这类病人在接受机械通气前或同时，必须采取胸腔闭式引流。
②肺大泡：肺大泡病人接受机械通气时，大泡内的压力可升高而引起大泡破裂，引起张力性气胸。这类病人使用呼吸机应注意病人肺大泡的程度、范围及是否有气胸和肺部体征，以防发生气胸。一旦发生气胸，应立即进行胸腔闭式引流。
③咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭：病人出现大咯血或严重误吸引起的窒息，不宜立即用呼吸机进行正压通气，因为正压通气会把血块或误吸物压入小支气管而易发生肺不张，对以后的治疗和恢复不利。应先将血块或误吸物清除，再进行正压通气。当然了，不能一味强调清除血块或误吸物而导致病人通气不足和缺氧，在清除误吸物的同时，应保证供氧。
④继发于严重心衰的呼吸衰竭： 严重心衰病人如并发呼衰的病人也是可以行机械通气治疗，但正压通气有可能加重心衰，因此需要选择适当的机械通气模式和方式，以使对循环的影响降到最低限度，并密切观察循环的改变，必要时对血流动力学进行持续监测。
随着通气技术的进步,通气疗法适应症的扩大其禁忌症已较往减少。如以前认为急性心肌梗死时，因会增加心脏负荷不宜应用机械通气，但近些年来的临床实践已打破了这种观点。如急性心肌梗死并发急性肺水肿时，患者严重缺氧，应用正压通气并加用PEEP可使肺内的渗出减少，通气/血流比例失调改善，从而提高PaO2，改善心肌缺血的状况，也因为是主要影响后负荷而不致加重急性左心衰。更何况在急性心肌梗死并发心跳骤停的复苏抢救时，行机械通气疗法是复苏成功的主要条件和有力保障。参考资料：[1]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社,2016.5.[2]朱蕾.机械通气（第4版）.上海科学技术出版社.2016.[3]俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医生660问（第二版）[M]，中国协和医科大学出版社，2009.[4]张翔宇.机械通气手册.人民卫生出版社,2013.[5]周建新,席修明.机械通气与呼吸治疗.人民卫生出版社,2007.[6]李庆华,肖建军.呼吸机临床应用问答.人民军医出版社,2005.[7]俞森洋,孙宝君.呼吸内科临床诊治精要.中国协和医科大学出版社.2010.9.[8]郭英江.呼吸机基础及应用.北京.2008.5.
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