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    • 急诊病例:结核性胸膜炎

      案例005

      结核性胸膜炎

      患者男性,28岁

      主诉:胸痛1个月,低烧20天,咳嗽咳痰10天。

      录取状态

      1个月前,患者无明显诱因,左胸剧烈疼痛,伴有面色苍白,有意识自上而下扩散。大约2个小时后,症状自行好转,没有就医。两周前,患者在醉酒后出现发烧,TMAX温度为37.8,伴有寒战和头痛。服用头孢类抗生素一周后,每天下午仍有低烧,可自行体温降至正常,伴有盗汗、乏力。一周前患者开始咳嗽咳痰,是白色痰。当地医院检查白细胞为12.6109/升,中性粒细胞为67.38%,HGB为155克/升,血小板为367109/升.肺部CT显示左下肺致密,左侧胸腔积液。超声显示左胸腔内有一个深约106mm的液体暗区,抽取胸腔积液约200ml。胸腔积液常规:黄色混浊,无凝块,范蠡试验阳性;细胞计数为6.1109/L,中性粒细胞为11.8%,淋巴细胞为88.2%。胸水生化:TP 53g/L(外周血70.28g/L),LDH 99U/L(外周血220 U/L),Glu 3.01mol/L(外周血7.73mol/L)。考虑到“结核性胸膜炎除外肺部感染”,患者口服美洛西林钠舒巴坦钠注射液5天,异烟肼注射液(0.3g,qd5d)和阿奇霉素。早期体温可降至正常,咳嗽咳痰症状改善。3 ~ 4天后,患者再次低烧。去我院门诊检查血沉75mm/h,ALT 60U/L,无明显异常。胸部超声:左侧胸腔积液(约6.0cm深,内有隔膜)。患者仍低烧盗汗,入院急诊普通病房进一步诊治。

      自发病以来,患者自觉口渴,最近2 ~ 3个月自行控制饮食,体重减轻6公斤。

      体检:T 37.1,P 100次/分,R 22次/分,BP 104/89mmHg,SpO 29.7%。自觉,全身皮肤黏膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及。胸部正常,双肺呼吸运动对称,左肺下野触觉言语震颤减弱,呼吸音减弱,双肺听不到干湿罗音,心率100次/min,心律均匀,各瓣膜听诊区听不到病理性杂音。整个腹部柔软,无压痛、反弹痛、肌肉紧张,肝脾肋下无触及,有活动浊音(-)。

      既往病史

      6岁被确诊为“肺结核”,停用了雷米风等抗结核药物一年。

      履历

      长期出国出差,地点不固定。否认疫区、疫区水域的接触史,否认特殊化学品、放射性物质的接触史。吸烟史10年,前期20支/天,近期5 ~ 6个月,40支/天。饮酒史10年左右,早期常饮酒,近7 ~ 8年偶尔饮酒。

      家庭历

      奶奶有肺结核病史,已经去世5年了。

      入院诊断

      1.胸腔积液的原因有待调查

      结核性胸膜炎更有可能

      2.

      899590" qid="6595539132196328712">肝功能异常

      酒精性肝病

      药物性肝损害?

      3. 陈旧性肺结核

      诊疗经过

      患者入院后完善检查。

      1. 常规检查

      血常规、尿常规+沉渣、粪便常规+潜血未见异常。

      血脂:TC 4.29mmol/L,TG 1.44mmol/L。

      糖化血红蛋白:8.4%。

      免疫指标:抗ANCA抗体、抗ENA抗体、抗核抗体谱(18 项)均阴性

      补体:C3 1.967g/L,C4 0.152g/L。

      肿瘤指标:CA125 76.6U/ml,余未见异常。

      感染指标:PCT小于0.05ng/ml,hsCRP 106.60mg/L。痰-细菌:不合格痰,大量革兰氏阴性双球菌,抗酸染色阴性,结核/非结核分枝杆菌核酸测定阴性。

      血T-SPOT.TB:IFN(A)84 SFCs/106PBMC,IFN(B)356 SFCs/106PBMC。

      2. 胸水检查

      胸水T-SPOT.TB:IFN(A)2476 SFCs/106PBMC,IFN(B)2344 SFCs/106PBMC。

      胸水常规:外观黄色混浊,比重1.035,黎氏试验阳性(+),细胞总数26.133×109/L,白细胞总数22898×106/L,单核细胞% 97.2%,多核细胞% 2.8%。

      胸水生化:TP 54g/L,ADA 92.5U/L,ALB 34g/L,LDH 1006U/L,Glu 2.3mmol/L,TC 2.62mmol/L,TG 0.45mmol/L,Cl-108mmol/L。

      胸水病原学(2次):细菌涂片+培养、真菌涂片+培养、奴卡菌涂片+培养、抗酸染色未见明显异常。

      胸水细胞学检查(2 次):(胸水)多量淋巴细胞及单核细胞,可见大量成熟淋巴细胞。

      治疗经过

      入院后患者仍有发热,热峰较前升高,痰中见大量革兰氏阴性双球菌(不合格痰),不能除外感染,加用安灭菌(1.2g,q8h)抗感染。于超声引导下胸腔穿刺置管,留取常规、生化、病原学、细胞学、T-SPOT.TB 等检查,1 周后综合所有回报考虑结核性胸膜炎可能性大,停用安灭菌,加用异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核,由于肝功能异常,未加用利福平。考虑既往饮酒史,不能除外酒精性肝病,加用天晴甘平、易善复口服保肝治疗。

      入院后2周复查肝肾功能:ALT 36U/L,AST 24U/L,GGT 65U/L,Urea 3.78mmol/L,Cr(E)67μmol/L,加用利福平 0.45g qd 治疗。

      合并症方面:患者否认糖尿病病史,入院查糖化血红蛋白明显升高,监测血糖谱,血糖控制不佳,内分泌科会诊建议加用二甲双胍、亚莫利控制血糖,目前血糖控制尚可。

      出院情况

      患者无咳嗽、咳痰等不适主诉,抗结核药物使用20天后,每日体温保持在37℃以下,查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心、腹查体未见异常。复查炎性指标:ESR 34mm/h。复查胸部CT示积液量已极少。

      出院诊断

      1. 结核性胸膜炎

      2. 陈旧性肺结核

      3. 2型糖尿病

      4. 脂肪肝

      出院医嘱

      1. 出院后规律口服异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+利福平抗结核治疗,监测体温,于结核病专科门诊随诊,每周复查肝肾功能、电解质、血沉、hsCRP或遵结核病专科医嘱。

      2. 保证规律的作息时间,注意休息,避免劳累及剧烈运动。

      3. 戒烟戒酒,适当参加户外活动及轻度体育锻炼,保持心情愉快。

      4. 糖尿病方面:合理膳食,避免高糖高脂饮食,继续口服降糖药物,监测血糖,血糖控制目标:空腹及餐前4.4~7.2mmol/L,餐后高峰<10mmol/L,内分泌科门诊随诊。

      病例点评

      本例是较为经典的结核性胸膜炎病例。患者为青壮年男性,急性起病。患者长期接触较杂人群,生活不规律,长期吸烟饮酒,临床上表现为午后低热、盗汗、乏力、体重下降,左侧胸廓可疑塌陷,胸水为单侧渗出性,单核细胞为主,血沉升高、胸水ADA升高、血及胸腔积液中T-SPOT. TB均明显升高,且胸水T-SPOT.TB远高于血,更支持结核诊断。虽数次痰抗酸染色均为阴性,但结核性胸膜炎患者常常痰抗酸染色阴性,故仍考虑结核性胸膜炎可能性大,给予抗结核治疗后患者体温逐渐下降至正常,炎性指标下降,胸水未再出现,结合之前的诸多支持点,考虑结核性胸膜炎诊断成立,转结核病专科医院定期随诊。同时,患者入院前有肝功能异常,结合既往饮酒史,不能除外酒精性肝病,加用易善复、天晴甘平保肝治疗后,转氨酶逐渐降至正常,为标准的四联抗结核治疗创造了条件。

      本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成 朱华栋主编,科学出版社)

      科学出版社赛医学(sci_med)

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