• 中文
    • English
  • 注册
    • 查看作者
    • 当医保成为“美国病”:医师的劳作值多少钱?

      按:在美国,一个人生了病有多费事?在日前上海译文出书社译介出书的《美国病》一书中,作者哈佛大学医学院内科学医学博士伊丽莎白·罗森塔尔指出,美国医保准则现已堕入紊乱之中:医疗账单不断溢价,患者与稳妥公司照单只能全收——书中给出的比方是,两次输液高达20万美元,一次堕胎手术高达4万美元。

      是谁在为天价医疗火上加油?作者剖析以为,医学医治不再遵从科学规矩,而对商业逻辑萧规曹随,各从业方的态度在于牟取更丰盛的赢利,而非保卫患者的健康权力。一方面,在美国,没有购买稳妥和没有足额购买稳妥的患者往往承受最少的查看以及低于实践所需的医疗服务,而购买了足额稳妥的美国人往往会引起过度医治, 这样的查看和医治项目不是出于健康,而是为了金钱。

      从医院的视点来说,医院从慈悲的人物改变为了盈余组织。有的医院树立起了新的商业模式,树立首席医务员(CMO)——这个头衔自身就闪现出了其商业性质——以提高医治行为的“功率”,像是缩短住院时刻或是给住院患者运用仿制药;各个科室也背负起盈余的目标,吊销亏本排名靠前的科室,并对盈余最好的科室,例如骨科、心脏护理科、中风中心(盈余来自贵重的扫描查看)和肿瘤科(盈余来自输液医治)进行晋级改造,收购医疗器械也不再依据医疗的必要性或实践用处,而在于赚钱。比方说,肥壮人数日益增多,有的医院也投入重金树立赢利可观的瘦身医治病房,而正由于医治肥壮如此有利可图,过度肥壮也被贴上了疾病的标签。在这样的状况下,医院变成了一个区域最兴旺的非政府单位,作者举例说,匹兹堡这座旧日钢铁之城,现已由于匹兹堡大学医学中心的敏捷兴起变成了“一座大放异彩的医疗保健庙堂”,匹大医学中心的掌门人薪水远远高于匹大校长。

      与医院的改变一起,医师也从治病救人者改变为了分一杯羹的食利者。作者指出,医师需求赚钱,首要由于成为医师的时刻与经济本钱巨大:一位医师从初入医学院到结业往往需求八九年的时刻,医学院费用也一般较高——据统计,医学院结业生的均匀债款约为17万美元;其次,现行医保准则也的确使得医疗溢价有隙可乘。

      20世纪前半叶美国患者大多自掏腰包付出医师的出诊费用,现如今美国医保准则对医师的付出规范,必定取决于医师医治手术的杂乱程度,医师为了更好地生计也采取了种种战略,例如收取更多的设备费、做更多的外科手术、向患者推行更贵重的计划,虽然有的战略现已显着违反了他们进入医学院时所做的发誓。1990年印在羊皮纸上的医学院入学誓词是这样的,“我许诺以自己身为患者时期望被对待的方法来对待每一位患者,我将依据所供给的服务来确认相应的费用。”作者宣称,很难信任有人会恪守这样的誓词,在外科中心,每个医师既是执业者,又是共有者,也是费用的参与者。美国全科医师的收入比德国的同僚高出40%, 而美国骨科医师的收入是德国医师的2倍以上。实践上,收入最好的美国医师,往往不是承受最长时刻练习或作业最辛苦的人,而是那些熟谙医疗保健商业经的人;执业行为没有商业化的医师,现在正在面临被筛选的危险。

      美国医师的“商业化”体现在哪里?多做手术仍是多用设备?为什么医疗费用没有由于某项技术的遍及而下降?界面文明从《美国病》一书中节选了相关章节,与期与读者一起讨论这些问题。

      此处需求提示读者的是,美国的医保准则与我国存在巨大差异,美国医疗的商业化弊端,并不能对应到我国现阶段的医疗系统傍边。与美国医师收入节节攀升、日子优裕,乃至能够挑选性地做手术不同,近年我国迸发的医患胶葛恶性事件显现出,在公立医疗资源稀缺的布景下、医师遍及过劳乃至处于危险地步的问题。因而,由《美国病》一书中摘选美国医院与医师的“财源”并不是在类比我国的状况,相反,是在提示医疗商业化的危险地点。也便是说,医疗的商业化并不是处理公立资源稀缺问题的灵药。虽然美国与我国状况彻底不同,“美国病”依然能够作为一面镜子来提示咱们:将医学医治视为一门生意,也会带来许多危险与问题。

      医师的劳作值多少钱?

      医师是个艰苦活儿,应该取得合理报酬。但是在近年间,什么是合理报酬的观念被提到了史无前例的高度。美国医师的报酬高于其他国家。在专科医师这个集体的距离特别惊人。美国全科医师的收入,比德国的同僚高出40%,而美国骨科医师的收入,是德国同范畴专科医师的两倍以上。实践上,收入最好的美国医师,往往不是承受最长时刻练习或作业最辛苦的人,而是那些熟谙医疗保健商业经的人。美国的医师收入比律师或司理更有或许位居美国的前百分之一队伍(有27.2%的医师可归入该队伍)。自2009年以来,医师的薪水持续上升,这在其他职业乃至是对冲基金司理身上都不或许发生。

      医学院校费用贵重,耗时较长,往往需求在取得本科学位后再攻读四年。把膏火和杂费核算在内,州立大学的费用不低于12万美元,私立大学在22万美元左右(其他许多国家要么免费,要么十分廉价)。算上本科期间遗留下来的费用,医科结业生的均匀债款约为17万美元。

      实习医师是成为独立执业的医师前必经的学徒阶段,时长三到七年。在一些重症患者护理部分,如普外科、内科、妇产科、心血管科等,实习医师需求长时刻作业,度过一个个不眠之夜。从事皮肤科、眼科、耳鼻喉科等的专科医师则不用如此,因而很受追捧。在每一所医学院校,总有一小部分学生忽然迷上了皮肤、眼睛或筛窦,所以在实验室对这些器官打开根本的病理生理学研讨,由于假如想要在专门科室取得令人垂涎的实习医师职位,展现科研成果是内容之一。

      实习医师的第一年和第二年最辛苦。到了第三年,许多实习医师的作业时刻换成了早上七八点至下午五六点,偶然会接到来自家里的问好电话(我在第三年的时分,在肯尼亚的多家医院度过了三个月时刻)。某些细分专科要求承受一至两年的练习,便是所谓的“研讨员”。哥伦比亚大学的研讨员米里亚姆·劳格森发现,承受专门练习而导致的额定债款算计约为21300美元,由于专科医师的薪酬相应高出许多,因而“他们很简略就能还清欠债”。

      无疑,高额负债会影响学生对学科的挑选。在最近的一项查询中,56%的实习医师标明,债款问题的影响较轻或略有影响,而36%的实习医师标明其影响力巨大。最近在纽约市罗切斯特放射科完毕实习的洛甘·丹斯博士说,债款是他挑选放射科而非儿科的“要素之一”,虽然儿科他相同喜爱,或许是更喜爱。“我欠了24万美元的债,不过我没有那么忧虑——我计划很快把它还完,”已有三个孩子的丹斯博士说。

      除了投身医学,或许还有更为快捷的致富路。不过,每个职业都要经过艰苦的劳作,才干建立自己的方位。律师要阅历书记员阶段。投行司理要今夜加班。怀揣大志的作家要么端盘子服侍他人,要么为博客网站免费写作。像医师这么稳妥的路子并不多见。找不到作业的律师我知道;找不到作业的银行家我也知道;找不到作业的新闻作业者我知道一大堆。找不到作业的医师,即便有,我也很少传闻。“由于读医要欠债,所以医疗保健花费巨大,这样的观念我特别不怜惜——我以为这是在搬运注意力,”时年六十四岁,在艾佛里特普照会医院担任首席医疗官的乔安妮·罗伯茨博士说,“即便有20万美元的债款,以一个医师的薪水规范,还起来是很简略的。我看到的景象是,刚承受完练习的新入行医师就在购买价值百万的豪宅,由于他们一会儿就能挣到这么多钱。”

      但是,执业医师们却自视负担过重。就连医科学生(即正在面临债款问题的人)好像也手足无措、决心缺乏:“轮班时,我坐在那里,皮肤科医师、整形科医师、骨科医师、神经科医师和肿瘤科医师一个劲地跟我说,他们并没有拿到那么多钱,”说起这段“认知杂音”时,美国最负盛名的医学院之一加州大学旧金山分校的一个学生如此写道,“医学范畴弥漫着一种古怪的殉道情结——他们以为,自己干的活更苦,时刻也更长,拿的钱却比其他人要少。”

      1990年代当我脱离医学范畴时,医师们遍及诉苦自己的时薪不如管道工。现在,他们好像更喜爱与勒布朗·詹姆斯这样的体育明星,或是高盛集团总裁劳尔德·贝兰克梵这样的商业大佬进行(消沉)比照。不过,或许在这个医学产业化的年代,他们只是在寻求美元,以补偿这个职业所缺失的了解患者的那种趣味。不论怎么说,跟着医院办理者人数和薪水的直线上涨,医师们当然也期望分一杯羹。

      “设备费”与“外包医师”

      医师们仍是看到了新的增收潜能,由于他们能够收取“设备费”——也便是他们发挥手术的房间所需的租金。跟着相对价值尺度量表的实施,Medicare付出给医师的费用有所下降,所以医师们纷繁出资或开立外科手术或其他医治中心。每个专科都转向相关的门诊事务;有些专科会遇到应战,但大多数终究找准了方位。耳鼻喉科医师开办了鼻窦中心。骨科医师开办了关节查看中心。胃肠病医师开办了结肠镜中心。神经科医师开办了睡觉中心,患者在这儿能够监测大脑活动和睡觉呼吸暂停。稳妥账单一般是每晚5000至10000美元。

      有些医师跟你的医护相关,但你或许从来没有见过他们,也或许从来没有听过他们的姓名,比方病理科医师、麻醉科医师、放射科医师和急诊室医师。前三类往往被称为“不触摸患者”的专科医师。放射科医师最简略在院外发挥自己的技艺,所以他们多半是进军私家执业商业模式的开路人。1980年代,大多数放射科医师还在医院上班,不过他们也开端从事以诊室为基地(这成为外科中心的前兆)的执业行为,首要供给乳腺扫描或鼻窦扫描这样的挑选性医治手法。在这以后二十年间,他们的商业战略得以持续演进。

      病理科医师、麻醉科医师、放射科医师和急诊室医师集体随即跟进,纷繁组成有限责任公司,成为公司型承包商,开端向本来的雇主兜销“医疗服务”。乃至连持续留在医院作业的许多人也依样画葫芦。最终一批上船的,是急诊室医师。1990年代中期,当我在急诊室做医师的时分,我们还都是医院的职工。据主营医务人力资源的梅瑞特·霍金斯公司泄漏,到2014年全国的五千家医院中,将急诊室人力资源/办理功能外包的医院达到了65%。

      对业内人士而言,这是一种双赢:医院不再需求购买医疗事故或健康稳妥,也不需求考虑职工的度假问题。医师能够依据自己的价值来收费。可对患者来说,这意味着账单逐步别离,一部分用于付出医师的医疗服务,另一部分交给远在他州且地址奥秘的公司。随后在2010年左右,许多任职于“稳妥网络内”医院的医师集体不再跟稳妥公司签定任何合同,给毫无警戒的患者留下了数十万美元的账单。

      手术晋级

      八十岁的芭芭拉·本宁依然好动,还能开车,所以决议医治日渐严峻的白内障。住在纽约的她来到离家不远的市郊,找到了一名眼科医师。她说:“这儿比我熟知的医务室令人形象深入得多,有许多帮手,墙上贴着许多精巧的印刷品。”

      眼科医师告诉她,能够从三种眼科手术计划中进行“挑选”。最贵的一种需求“用到激光和特别晶体”,不过医师提示她,这种计划Medicare无法报销。她买了高额的补偿医疗稳妥,并且收入可观,因而并没有打退堂鼓。“哪种最安全?”她问道。医师回答说,第三种;她一挥而就地说道:“行,就做这个。”她被送入商务办公室,承受进一步的咨询。“我拿到几本泛着光泽的宣传册,填了好几张表格。我不能说他们对我做过什么,但他们的确很有鼓动性。”在稳妥公司的报销额度之外,她要为每只眼睛额定自掏腰包4000美元。

      2013年,依据世界医疗计划联合会(IFHP)发布的数据,单眼白内障手术在阿根廷的均匀价格(医师收费和医院收费兼并核算)是1038美元,在荷兰是1610美元,在西班牙是2016美元,在新西兰是3384美元。美国的均匀价格是3762美元,Medicare现在的报销费用是单眼1600至1800美元,包含设备费及医师收费(医师能拿到近一半的钱)。

      依据世界各地以及美国的政府型稳妥公司的评判定见,本宁女士的眼科医师用来咨询患者定见的白内障手术均匀价,是合理费用的两到三倍。

      曩昔二三十年间,医学技术的开展让白内障手术变得越来越有用、精准和省时。本来需求高度技术且耗时一个钟头才干完结的眼科手术,现在变得十分简略,在有些赤贫国家能够由技师而非医师进行操作。在二十分钟乃至更短的时刻内,老化的含糊晶体就能被去除,再换上一片人工晶体。在美国,由于Medicare的付出规范依据手术的时长和杂乱程度设定了医师的报销额度,因而所付金钱现已大幅下降。

      2013年,Medicare和Medicaid服务中心在对上一次查看成果研讨后得出结论,手术时刻从三十五分钟下降到二十一分钟,因而Medicare将简略性和杂乱性白内障手术的付出金额别离下调了13%和23%(Medicare还确认,本来高估了眼科医师付出的医疗事故稳妥费,因而将该笔费用下调1%~2%)。美国白内障和屈光外科学会对此提出抗议,但没有任何成果。2012年,扣除物价要素后的白内障手术费用,仅有1985年眼科医师实施相似医治所收费用的10.1%。医学前进带来的巨大优点体现在患者身上,但没有体现在眼科医师的收入上。因而,医师们尽其所能补偿着这一差额。

      1990年代,LASIK(准分子激光原地角膜磨镶术)的技术性打破,对眼科医师不断下降的收入起到了补偿效果。这种手术一开端的定价是单眼就要数千美元,患者往往需求自掏腰包。不过,期望承受这种手术的第一波浪潮很快退去。2010年需求急剧下滑,费用也从单眼的2000至5000美元下降到了500美元。医师们急需找到一种新的商业模式。

      鼓动多做手术是选项之一。对患者来说,白内障在眼科查看中被发现,随后需求较长时刻才会真实变成烦心事儿,因而,什么时分做手术,存在较大的自在裁量权。研讨成果显现,白内障手术的实施率,极大地取决于医师在该手术进程中获取费用的凹凸程度。圣路易斯市的一项研讨成果显现,在一群医师由按手术台数计酬改为薪酬制六个月后,白内障手术例数下降了45%。

      为补偿Medicare越来越小气的白内障手术付出额度,许多眼科医师向购买了商业稳妥的患者加收费用,有的收费高得令人咋舌。温迪·布莱辛是佛罗里达州杰克逊维尔市的一名网页规划,为白内障手术付出了17406美元。约翰·阿来沃西斯是一名政论博主,难以想象地为双眼白内障手术付出了20000多美元。不过十分简略的事实是,在六十五岁以下的人群中,需求做缺点修正的含糊晶体并不多。

      2007年,一种叫做托力克的定制型非对称镜片被推向商场,意味着散光患者在承受白内障手术后,没有必要再戴眼镜。Medicare不额定付出本钱费,由于它以为晶体现已包含在白内障手术的费用中,并且它也不担任矫形眼镜和隐形眼镜的费用。一起,多项研讨成果标明,托力克并不能彻底纠正散光。虽然处方力度不大,但眼镜总是有人需求。

      为了向确认承受白内障手术的患者直接售卖镜片,眼科医师和托力克镜片制作商打开了游说活动,把它描绘为一个“晋级”或“奢华”项目——相似于飞机的商务舱。Medicare赞同了,所以实施白内障手术的医师以不到500美元的价格购进托力克镜片,再以高得多的价格卖给患者。

      镜片制作商为期望趁此机会大捞一把的医师们供给了商业辅导。科克伦咨询集团等公司就怎么推销托力克镜片,以及选用何种代码收费供给了辅导定见,乃至供给了相关表格,使医师的行为契合Medicare的规章准则。科克伦主张,针对患者的价格为1670美元。不过它一起提示说,眼科医师在确认实践定价时,应该“考虑本地商场的承受程度”。

      2011年呈现了另一种产品,飞秒激光,它是一种高精密的外科手术刀。由于每台机器的购买本钱为50万美元,所以一开端仅限于研讨型医院运用。2012年,在佛罗里达州迈阿密市巴斯科姆帕尔默眼科研讨所担任眼科教授的威廉·W.卡伯森博士指出,医务室加装飞秒激光机并不实际,“医治一次,亏本一次”。

      很少有依据能标明,就大多数成功承受手术的患者而言,飞秒激光的确具有改进效果。虽然规范手术刀相同好用,“但没有几样产品能像飞秒辅佐白内障手术那样,让眼科医师遥想联翩”,眼科收费咨询师丽娃·李·艾斯贝尔说道。

      Medicare发现眼科医治中呈现的激光白内障手术广告后,公布了一条“辅导定见”。不论运用手术刀仍是激光,切开进程同时算入手术费,不能独自收费。假如患者的确期望选用“激光”手术,一如之前,有必要自费。

      飞秒激光制作商四处发出统计图,就收取多少“晋级费”才干抵消购机费用,向执业者提出咨询主张。在2011年的眼科飞秒激光世界会议上,凯文·米勒博士展现了一份“设想的盈亏平衡计划”。关于不愿意冒险购买的医师,公司能够供给半响用的便携式激光机,医师每激活一次,需求交纳一次“发动费”。由于许多医师好像并不关怀,激光是否有利于白内障人群,所以眼科杂志上刊登了《激光有利于生意吗?》这样的文章。

      有人表达了忧虑。在艾奥瓦大学眼科门诊部担任副教授的托马斯·A.欧丁博士写道:“确认无疑,几年后,乃至在它变成一堆废铁之前,你就能缴清激光机的费用。但是……哪种医治手法更有利于患者?这并不清楚。”

      本文书摘部分节选自《美国病》一书,经上海译文出书社授权发布,较原文有删省,小标题有改动,按语写作:董子琪

    • 0
    • 0
    • 0
    • 26
    • 请登录之后再进行评论

      登录
    • 实时动态
    • 偏好设置
    • 到底部
    • 单栏布局 侧栏位置: