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  • 关于新冠肺炎的40条问答,看完终于心中有数

    1月31日,由《中国医学论坛报》特别策划的“新冠肺炎40问:从诊疗方案到临床实操”课程在壹生大学上线,引起广泛关注。为了帮助广大基层医生更好地理解新冠肺炎诊疗方案,做好新冠肺炎防治工作,我们将课程内容整理成文,并邀请课程主讲专家,首都医科大学附属北京地坛医院感染科王凌航教授审阅后发布于此。


    王凌航教授


    课程内容精选

    【病原学】

    1、潜伏期也传染的原理是什么?

    王凌航教授:潜伏期也传染的原理是病原体已经到达了感染部位,比如上呼吸道,但还没有侵入下呼吸道造成严重肺炎的表现,临床上还没有出现发热、咳嗽等症状,但此时上呼吸道已经携带病原体,所以当这个“携带者”与其他人近距离说话、或者做呼吸道清理动作(比如咳嗽)的时候,携带的病原体有可能伴随飞沫被接触的人吸入,就可以产生传播。

    举个例子,埃博拉病毒引起的疾病是很烈性的传染病,虽然它毒力很强、病死率很高,但症状是容易识别的,所以比较容易预防。但对于呼吸道传染病,尤其像新型冠状病毒感染,它有很多无症状感染者和轻症感染者,没有明显症状。即使是重症病人,从刚开始起病到最后出现呼吸困难加重,往往已经经历了7~9天的时间,在症状不典型的潜伏期,病毒已经可以通过飞沫进行传播了。

    【流行病学】

    1、第四版方案中流行病史定义比原来模糊,如何界定?如何执行?

    王凌航教授:大家对第四版方案中流行病学史部分提到的“病例持续传播地区”需要灵活动态掌握,不能一刀切。目前疫情还在发展,很多省份尤其是病例报告比较多的省份,已经出现了二代病例和社区传播风险,大家应该多关注地区报告的数字和疾控信息,从而判断哪些区域危险性更大。比如某个乡或某个县,它和武汉距离很远,跟武汉也没有明显原因的往来,这个区域出现的发热病人可能不具备流行病学史;相反如果是一些跟武汉交通往来很密切的城市,而且已经发现了大量的确诊病例,就应当对“流行病学史”详细询问。

    另外大家普遍反映,第四版方案对流行学史的界定更宽泛了。正是因为新冠肺炎无症状或轻症病人较多,有时候症状不足以让医生警惕,所以我们如果界定“流行病学史”就是指武汉,就可能会漏诊已经因其他地区传播而出现的潜在感染者。所以我们要理解制定方案的初衷是为了尽量地发现传染源,而在临床操作具体过程中,我们可以通过具体询问流行病学史,发挥医生的主观能动性进行大胆判断,同时在判断过程中做好防护,避免传染。

    2、各地海鲜市场中唯有武汉市场携带病毒吗?

    王凌航教授:这其实是一个科学问题。当发现不明原因肺炎疫情后,市场第一时间就进行了消毒,在消毒之前国家疾病预防控制中心从市场环境里提取了一些样本,经过病原学核酸序列检测,证明市场确实是一个传染源头。后来的早期病例跟华南海鲜市场也有流行学关联,但病毒到底来源于竹鼠还是其他野生动物,需要在野生动物身上做病原学分析。如果把某种野生动物作为新型冠状病毒的特定受体后,分离出来的新型冠状病毒序列与人感染以后分离出来的新型冠状病毒序列序列特征完全一致,就能确定是这种动物和人接触引起的,那么它在其他市场也有潜在传播新型冠状病毒给人的可能,所以一旦确定源头,野生动物市场一定是要进行严格管理的。

    【临床特点及分型】

    1、新冠病毒合并细菌感染的多吗?怎么处理?

    王凌航教授:对于普通病人而言,新冠肺炎就是病毒性肺炎,抗生素是无效的,不建议使用;但对于重症和危重症病人来说,继发细菌感染往往是合并症,因此要加强监测和评估,当有细菌感染证据时,要及时应用抗菌药物。

    2、部分病人无肺炎表现,继续称新型冠状病毒感染的肺炎是否合适?

    王凌航教授:这个问题非常好,我们对事物的认识往往是阶段性的。早期发表的文章显示多半病人有肺炎的表现,但随着扩大检测及越来越多定点医院开展了核酸检测,我们发现在感染的病人群中,有重症、多节段受累的病人,也有轻症甚至是无症状的病人,随着我们对更多感染人群特点愈加了解,今后我们会命名为“新型冠状病毒感染”。作为医疗机构,要集中力量治疗肺炎病人,但从疾病的本质特征和感染人群来讲,称之为“新型冠状病毒感染”更加合理。这与埃博拉出血热和埃博拉病毒病是异曲同工的。

    3、临床表现可以不发热,是可以一直不发热吗?

    王凌航教授:轻症病人发热不明显,重症病人早期发热可能也不明显,这是很具有迷惑性的。病人从发病到入院中位数是7~9天。发热程度与疾病严重程度并无平行关系。

    【诊断与鉴别诊断】

    1、有不确定接触史,出现发热,无影像表现,病人焦虑,要做核酸检测吗?

    王凌航教授:这其实是医疗机构有多大容收度的问题。报疑似病例后需要对病人进行单人单间隔离。如果没有影像学表现,仅有低热,那么可能是普通感冒或其他原因引起的发热,这种发热往往是自限性的,病人的焦虑可以通过与医生的沟通来缓解,而肺炎症状则是强提示。如果没有外周血淋巴细胞进行性下降,可以居家隔离,保持电话联系。如果在隔离中出现症状加重,如体温升高、明显咳嗽和呼吸困难,再入院按照疑似病例进行核酸检测。同样,对那些无明确流行病学史、无发热,但有呼吸道症状的病例也是类似处理。

    2、淋巴细胞数目正常、淋巴比率低,有发热和呼吸道症状,胸部X线提示支气管炎,没有接触史,需要排查吗?

    王凌航教授:这是临床上具有代表性的问题。这类病人要参照其基础淋巴细胞水平,也要看中性粒细胞水平。如果中性粒细胞升高,同时有支气管炎,那可能是慢性支气管炎急性加重,细菌性肺炎、支原体肺炎等也可以引起发热、乏力、头痛咽痛等症状,对于这类病人抗生素治疗效果好。尤其是X线没有提示胸膜下病变,只有支气管炎,也没有接触史,那就不够排查新冠肺炎的标准。

    3、新冠肺炎影像学特点是什么?如何与其他肺炎鉴别?

    王凌航教授:轻症病人是小的、淡的斑片状影,肺外带、胸膜下的表现较为突出;重症病人多叶段受累,出现浸润影和肺实变,胸腔积液少见。需要与以下疾病鉴别:

    1)大叶性肺炎:肺实变,局限在某一叶;

    2)其他病毒性肺炎,如流感性肺炎早期是肺门周围的炎性浸润,继发出现的节段性浸润影,晚期广泛性片状病灶;巨细胞病毒肺炎:发病率低,疾病负担不太重,双肺弥漫性间质性浸润。

    需要注意的是“同病异质”和 “异病同质”,如同为新冠肺炎,老年人进展快,出现双肺多节段受累,青年人可能仅为单一的胸膜下病变;SARS、MERS和新冠病毒,从病原上来说是不一样的,但是影像表现可以是一样的。

    4、咽拭子只能在市级以上疾控中心检测吗?二甲医院能开展吗?须网络直报才能采集吗?

    王凌航教授:从当前技术条件看,有的城市经济条件很好,技术力量很强,经过CDC评估以后,是完全可以达到质量控制标准的。这样的市级疾控中心,当然可以开展检测。但我们也不能盲目开展,以免假阳性、假阴性会困扰临床判定。

    1月28日,北京已经开始给符合条件的试点医院分发试剂盒做核酸检测。试点医院并不是完全开放,主要集中在有技术力量条件保证试验质量和结果的医院来开展。目前据我所知,北京没有任何一家二级甲等医院可以开展。

    目前的工作程序是,出现疑似病人通过网络等上报CDC后,才开始启动咽拭子检测,因为需要考虑试剂盒的供应。现在的检测主要集中在疾控中心,疾控中心的工作强度、回报的时间等都是我们在应急处理中需要系统考虑的。

    【治疗】

    1、重症病例要用抗生素吗,还是找到细菌感染证据再用?

    王凌航教授:这涉及到抗生素预防性使用还是找到细菌学证据再使用的问题,取决于当地流行病学线索和临床评估病人使用抗生素的指征。如果病人本身合并其他基础疾病、容易继发细菌感染,抗生素使用可以提及甚至提前;但若病人一般基础状况还可以,本次是重症、单纯的新型冠状病毒感染,最好在临床动态监测过程中发现血象有升高苗头,C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)有抬头趋势,或多个部位的细菌学检测拿到证据的时候,再开始使用抗生素。

    2、抗病毒药物是否都使用干扰素雾化及克力芝?后者为国家抗艾药物,从哪里可以获得?

    王凌航教授:在第四版方案里提到,目前没有特效的抗病毒药物,干扰素雾化颗粒只是建议使用,用或者不用其实都是可以的。如果有条件使用,我们要注意疗效观察,而不是把它当成一个确切疗效的药物、使用以后一定能改善病人预后的药物来使用。克力芝作为国家抗艾药物,如果当地有免费的艾滋病抗病毒治疗门诊,可以支持国家免费抗病毒药物,就可以和相应的抗病毒治疗药物的门诊、药房进行协商,在疫情特殊阶段可以调拨这些药物。感染科发热门诊获得药物以后,在临床上用来进行疗效的观察和判断。

    3、疑似病例有必要联合使用奥司他韦和洛匹那韦吗?

    王凌航教授:如果疑似病例合并流感病毒感染,当然用奥司他韦治疗,但奥司他韦对新型冠状病毒感染是无效的。

    奥司他韦本质上是神经氨酸酶抑制剂,作用在流感病毒释放的环境中,流感病毒释放的神经氨酸酶可以切割呼吸道上皮细胞的神经氨酸,实现脱离原始感染细胞向新的感染细胞感染的过程。奥司他韦是治疗流感的药物,而新冠状病毒是没有神经氨酸酶的,所以奥司他韦肯定是无效的。

    洛匹那韦在第四版方案中也被提到了,洛匹那韦利托那韦片商品名叫克力芝,可以适用于在当前无特效抗病毒治疗药物情况下。前期有一些临床观察显示出它可能对新型冠状病毒感染有一定效果。我们可以适用,但不能联用。洛匹那韦利托那韦片更适用于新型冠状病毒感染,但是疑似病例还不能确诊,不建议盲目地开始治疗。

    4、轻症病人,奥司他韦和阿比多尔,联合使用还是更推荐哪种?可用于医护人员预防吗?

    王凌航教授:奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂,主要治疗流感,对新冠肺炎无效。阿比多尔是病毒和气道上皮细胞融合的抑制剂,临床适应证也主要用于流感,其治疗新型冠状病毒感染没有临床证据支持,也没有循证医学依据。所以,轻症病人使用奥司他韦和阿比多尔在第四版方案里都没有推荐,因此更是完全不推荐医务人员联合使用这两种药物预防新型冠状病毒感染。当然,这个季节除新型冠状病毒感染以外,最重要的疾病负担是流感,当要鉴别病人到底是流感还是新型冠病毒感染的时候,如果病人感染的就是流感病毒或本身合并流感,使用奥司他韦是有效果的。

    【隔离、转运及出院】

    1、门诊留观及居家隔离的标准是什么?

    王凌航教授:门诊留观方面,按照当前的诊疗方案,疑似病例需要在2个小时内进行网络直报,然后单间隔离,等待荧光RT-PCR 检测结果,确定是否是确诊病例,或是连续2次核酸检测阴性便可以排除疑似病例。

    如果达不到疑似病例的标准,病人又有相关症状,就需要居家隔离,但要告知病人一旦有症状加重的表现就要及时复诊。在居家隔离的整个过程中,要做好适当的防护,避免当病理特征不清晰时成为潜在的传染源,对周围人群构成威胁,进行联防联控。在医院,每个病人接诊的时间约为5分钟至10分钟,短时间内要做出完全符合真相的判断是十分困难的。而且医疗系统的容量是有限的,不可能把所有疑似病人都隔离观察出来。所以隔离标准是动态的,暂时隔离不了的病人就需要进行居家自我隔离。

    2、基层医院发热门诊医生也要自我隔离吗?

    王凌航教授:医护人员之所以出现这么多严格的防护标准和防护要求,就是因为只要是严格按照防护标准和防护要求来进行接诊的,那么和病人之间就是可防护的。在你下班之前去除可能污染的帽子、口罩、防护面屏;如果有条件洗澡先洗个澡再回家,那你就是安全的。基层医院发热门诊医生需不需要自我隔离取决于对自我防护是否标准到位。但是如果是在条件所限、缺少防护设备,接诊过程中存在的很大的暴露风险的情况下,回家有感染家人的风险。这种情况下就要考虑具体条件来进行合理的评估。

    【院感及防护】

    1、发热门诊必须穿防护服吗?

    王凌航教授:发热门诊的医护人员需要根据不同的任务来进行防护和防护用品的升级。官方文件是指导原则,医护人员还需要在具体的实施操作过程中注意其他问题。因为疫情的发展,有可能在很多发热门诊的病人中存在新型冠状病毒感染的病人。当医护人员高度怀疑他是疑似病例时,就需要进行双向的隔离:医护人员最基本的是要戴一次性的标准外科口罩、穿一次性隔离服来进行分泌物阻挡。这里格外强调的就是医护人员在采咽拭子的过程中,病人受到刺激会有咳嗽反应,这种情况下需要加上面屏。所以发热门诊医护人员在任何时候都需要进行防护。防护用品的使用遵循分级、分层次、分任务的、灵活的工作原则。现在很多发热门诊都出现了所有人都佩戴隔离服的情况,这是因为病情发展的速度很快,医护人员也是尽量地避免在以后的医疗活动受到感染。

    2、一线医护人员如何做好防护?如何消毒日常用品?

    王凌航教授:普通门诊需要戴帽子和一次性的标准外科口罩来进行防护。医护人员的吃喝一定要在医院内部,并且有接诊区和医护人员日常活动的生活区这种分区的管理,不能直接接诊完戴着污染了分泌物的帽子和口罩、在不洗手的情况下直接进入生活区进行吃喝。医院每天要保证生活区的清洁,先消毒、后制定工作流程。比如,接诊结束以后,必须脱掉外面的一层隔离服,脱下N95口罩或外科口罩,再摘去帽子,充分的清洁双手以后再进入生活区来进行吃喝、进行体力的补充。

    病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟可有效灭活病毒。物品表面消毒可以用强力消毒剂(除氯己定不能有效灭活病毒),临床使用的常用消毒剂都是可以使用的。

    (本文由《中国医学论坛报》刘娟 张丽媛 刘莉丽 高俊潇整理,王凌航教授审阅;课程策划:邢英。未经授权,请勿转载。)

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