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  • 郑刚︱血小板/淋巴细胞比值对预测心血管疾病临床转归的意义

    郑 刚

    天津市第三中心医院分院心内科主任

    《中国心血管杂志》常务编委

    心血管疾病是冠状动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、动脉闭塞而引起的心肌和外周靶器官缺血缺氧。随着我国现代化的不断深入,心血管疾病的发病呈明显上升的趋势,已危及我国大众的健康。如何采用一种即快捷又经济的方法早期对心血管疾病患者进行危险分层,精准强化对高危心血管疾病患者的救治。预测心血管疾病患者预后;对心脏瓣膜病、高血压和肺栓塞患者进行危险分层已成为近年学者研究的重点之一。血小板/淋巴细胞比值(PLR)与血栓和炎症相关,而后两者与心血管疾病的发病机制和病程进展密切相关。采用PLR能否准确判断心血管疾病的预后、预测各种终点事件的发生、识别高危的心血管病患者。在临床上,特别是对基层临床工作者有重要意义。

    1 急性冠状动脉综合征(ACS)

    为了研究采用PLR预测ACS患者院内死亡的危险,Oylumlu等[1]对587例ACS住院患者进行分析,根据PLR将患者分成3组。结果发现,与中和低PLR组相比,高PLR组院内死亡率显著增高。在多变量logistic回归分析中,与年龄、白细胞计数和肌酐一样,高PLR可以独立预测ACS院内死亡危险。采用PLR=142为切点预测院内死亡的敏感度为69%,特异度为63%。在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病和进展中,血栓和炎症起到了一个重要的作用,Temiz等[2]对636例STEMI患者,按住院PLR分成3组。结果发现,与低PLR相比,高PLR组院内死亡率显著增高。PLR>144可以独立预测STEMI患者院内死亡危险(HR=2.16,P=0.014)。

    Zhou等[3]探讨了用PLR与GRACE危险评分预测ACS患者发生心血管事件危险。该研究入选了2 230例ACS患者。Spearman相关等级分析显示,PLR与GRACE危险评分呈正相关(r=0.190,P <0.001)。在随访58个月后,多变量COX分析显示,GRACE危险评分(HR=1.092,P<0.001)和PLR(HR=1.100,P<0.001)可以独立预测心血管事件。ROC分析显示,PLR联合GRACE危险评分可以提高单独使用GRACE危险评分的预测力度(对心血管事件的预测从0.70上升到0.81,对全因死亡的预测从0.73上升到0.80)。另一项研究也评价了PLR与GRACE危险评分的关系,该研究入选了379例症状开始在12 h的STEMI患者。分析显示,PLR、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、红细胞分布宽度(RDW)和单核细胞数与GRACE危险评分呈正性。在多变量回归分析中,PLR、NLR、RDW和单核细胞数可以预测GRACE危险评分[4]

    Sun等[5]调查了PLR与STEMI患者预后的相关性,该研究根据STEMI患者的PLR水平分成低PLR组(PLR<98.8,N=1 470)、中低PLR组(PLR:98.8~125.9,N=1 474)、中高PLR组(PLR:126.0~163.3,N=478)和高PLR组(PLR>163.3,N=1 464)。平均随访81.6个月时发现,低PLR组死亡率最低。与低PLR相比,其他3组的死亡危险的HR分别为1.18、1.31和1.59。PLR增高与复发心肌梗死、心力衰竭和缺血性脑卒中相关。另一项研究探讨了PLR对糖尿病伴STEMI患者预后判断,523例糖尿病伴STEMI患者,根据入院时PLR水平被分成低PLR组(PLR≤124)和高PLR组(PLR>124)。分析结果显示,与低PLR组相比,高PLR组院内死亡率增高。ROC曲线分析显示,PLR>155可以预测院内死亡危险,PLR>146可以预测远期死亡危险。作者认为PLR是独立的早期和晚期死亡危险因素[6]

    以上研究提示,PLR可以识别高危的ACS患者;可以独立预测STEMI患者短期和长期死亡危险,特别是对于合并有糖尿病的STEMI患者。PLR与GRACE危险评分呈正相关,两者相结合可以提高对ACS患者预后判断的力度。PLR升高与再发性心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中和全因死亡相关

    2 冠心病

    为了探讨PLR与冠心病患者的冠状动脉粥样硬化严重性,Yüksel等[7]对接受冠状动脉造影(CAG)检查的388例冠心病患者进行分析,根据冠状动脉粥样硬化程度,将患者分成轻度动脉硬化组和严重动脉硬化组,此外,80例CAG正常者为对照组。结果显示,与轻度动脉粥样硬化组和正常对照组相比,严重动脉粥样硬化组患者PLR显著升高。以PLR=111预测冠状动脉粥样硬化的敏感度为61%、特异度为59%。PLR水平与冠状动脉病变的Gensini评分独立相关。

    Sari等[8]探讨了PLR和NLR与接受CAG检查的冠心病患者冠状动脉病变严重程度的关系。该研究入选了180例接受CAG检查者,其中100例CAG异常,80例CAG正常。分析发现,CAG异常组PLR和NLR显著升高。PLR和NLR与SYNTAX 和GENSINI评分显著相关。在logistic回归分析中,仅有NLR可以独立预测冠心病(OR:1.576,P=0.001)。另一项研究分析了PLR与Gensini评分相结合对稳定冠心病患者进行冠状动脉病变范围和严重程度的评价。1 646例接受CAG检查的稳定性冠心病患者,按照Gensini评分被分成正常对照组、轻度冠心病组和严重冠心病组。分析显示,正常对照组PLR水平最低。多变量logistic回归显示,PLR可以独立预测冠心病患者冠状动脉病变的严重程度[9]

    上述研究说明,PLR可以间接反映出冠心病的发病机制。通过测定PLR可以了解冠心病患者冠状动脉粥样硬化程度是否严重。PLR可以作为冠状动脉粥样硬化的一个标志

    3 心脏瓣膜病

    以往的研究证实,老年钙化性瓣膜病的发病机制与动脉粥样硬化相似。风湿性心脏瓣膜病与慢性炎症相关。PLR是炎症的一个标志物且与血栓形成相关,因此,有人推测,PLR与老年钙化性瓣膜病和风湿性瓣膜病相关。Yayla等[10]入选了1 060例研究对象,其中704例为二尖瓣环钙化(MAC)。分析结果显示,与无MAC者相比,MAC患者年龄大、有高血压史,平均PLR显著升高。回归分析显示,PLR与NLR显著相关(r=0.644,P<0.001)。PLR、年龄、平均血小板体积(MPV)、NLR可以独立预测MAC发生。另一项研究入选了351例风湿性心脏病二尖瓣狭窄(RMVS)患者,所有患者均接受经胸和经食道超声检查。根据是否存在左心房血栓,将患者分成左心房血栓组和对照组。结果显示,与对照组相比,左心房血栓组患者PLR、RDW、平均血小板体积(MPV)、血小板计数均高,淋巴细胞数低。此外,左心房血栓组患者C反应蛋白(CRP)升高。回归分析显示,PLR可以独立预测RMVS患者发生左心房血栓(OR=1.03,P=0.016) [11]

    Akdag等[12]采用PLR预测钙化性主动脉狭窄的严重程度,按照跨主动脉瓣膜压力梯度,将86例钙化性主动脉狭窄患者分成轻-中度组和严重狭窄组。结果显示,与正常对照组相比,两组PLR均升高;与轻-中度狭窄组相比,严重狭窄组PLR显著升高。钙化性主动脉狭窄患者的跨主动脉瓣膜压力梯度与PLR相关(r=0.421,P<0.001)。另一项研究入选了453例研究对象,其中98例为严重的钙化性主动脉狭窄,206例为轻-中度狭窄和149例正常对照者。分析显示,PLR与主动脉狭窄严重程度显著相关;PLR与最大、平均收缩期跨主动脉瓣膜压力梯度呈正比。PLR与CRP和NLR显著相关,PLR可以独立预测主动脉狭窄[13]

    上述的研究印证了老年钙化性瓣膜病和风湿性心脏瓣膜病与慢性炎症相关的推测。PLR可以预测二尖瓣环的钙化、可以确定风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者是否存在左心房血栓;可以预测钙化性主动脉狭窄的严重程度

    4 高血压

    Non-dipping型高血压与心血管死亡率升高相关,Sunbul等[14]探讨了PLR和NLR与Non-dipping型和dipping型高血压的关系。166例高血压患者,83例为dipping型高血压,83例为Non-dipping型高血压。分析发现,Non-dipping型高血压患者PLR和NLR均偏高。在单变量分析中,PLR>107、高血脂、吸烟、糖尿病、NLR>1.89可以预测Non-dipping型和dipping型高血压。在回归分析中,仅PLR>107(OR=2.61)和高血脂(OR=2.96)可以独立预测Non-dipping型和dipping型高血压。以PLR>107预测Non-dipping型高血压的敏感度为66.3%、特异度为68.7%。另一项研究探讨了PLR与Non-dipping型高血压的相关性,该研究入选了199例原发性高血压患者,按照动态血压监测,将患者分成Non-dipping型和dipping型高血压组。研究结果显示,与dipping型高血压组相比,Non-dipping型高血压组收缩压和PLR显著升高,而平均白细胞计数和平均淋巴细胞计数显著降低[15]

    在睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)发病机制中,间断的低氧血症、血小板激活和炎症发挥了重要的作用,增强了心血管危险。PLR是一个全身炎症标志物,PLR和血小板分别宽度(PDW)也是血小板被激活的指标。Song等[16]调查了PLR和PDW与OSAS严重性的关系。290例OSAS患者按照睡眠呼吸暂停低氧血症指数(AHI)将患者分成5组:对照组(AHI<5)、轻度OSAS组(AHI 5~15)、中度OSAS组(AHI 16~30)和严重OSAS组(AHI >30)。分析结果显示,AHI升高与年龄、体质指数、收缩压、和男性相关。PLR和PDW与AHI相关(r=0.417和 r=0.227,均为P<0.001)。多变量回归分析发现,AHI>9.2(校正OR=5.03,P=0.004) 和PLR ≥159(校正OR=2.81,P=0.006)可以独立预测OSAS严重性[17]

    PLR与高血压相关性的探讨,开拓了高血压研究领域新视野,新的临床证据再一次证实,高血压与炎症密切相关。与dipping型高血压相比,Non-dipping型高血压PLR升高;PLR>107可以预测Non-dipping型高血压发生,PLR是OSAS患者是否存在高血压的一个标志

    5 肺栓塞

    肺栓塞是常见的心血管急症。白细胞被激活可以产生氧自由基并造成血管内皮细胞损伤,促进了炎症和血栓的形成。Kurtipek等[18]采用PLR和NLR来判断肺栓塞患者是否存在血管内皮细胞损伤。71例急性肺栓塞患者接受臂动脉血流介导舒张检查,结果显示,与健康对照组相比,急性肺栓塞患者PLR和NLR均显著升高。

    另一项研究探讨了采用PLR和NLR预测急性肺栓塞患者30 d死亡危险,321例急性肺栓塞患者入选。分析结果显示,在校正了其他混杂因素后,NLR可以独立预测急性肺栓塞患者30 d死亡。急性肺栓塞患者其NLR每升高1个单位,30 d死亡危险升高13%(OR=1.13)。ROC的NLR是0.79。在多变量回归分析中,PLR可以预测30 d死亡,但多变量分析中,PLR预测30 d的能力显著降低[19]

    急性肺栓塞是威胁生命的一个重症,治疗的选择主要根据疾病的严重程度。肺栓塞病情的不同死亡率变化很大,及时识别肺栓塞非常重要。现有证据提示,肺栓塞患者PLR升高,PLR和NLR可以预测肺栓塞患者短期死亡率,可以识别高危的肺栓塞患者。虽然该方面的临床证据尚少,但随着临床研究的不断深入,相关的证据会愈来愈多。

    6 其他

    在动脉粥样硬化和动脉粥样硬化血栓栓塞中,血小板发挥了一个重要的作用。而PLR则为血小板被激活的一个指标,因此,PLR与外周动脉血栓闭塞性疾病(PAOD)患者肢体急性缺血(CLI)和其他心血管终点事件的关联已引起学者们的关注。Gary等[19]对2 121例PAOD患者,按PLR水平分成三分位。分析发现,发生CLI的PAOD患者PLR高,判断PLR是否升高的切点为PLR=150。与PLR<150组(N=1 228)相比,PLR升高组(PLR>150,N=893)发生CLI、心肌梗死更常见。在校正了经典的心血管危险因素后,以PLR>150预测CLI发生的OR=1.9。

    另一项研究探讨了采用PLR和NLR在预测心力衰竭中的价值,56例心力衰竭患者和40例对照者接受超声心动图检查。结果显示,在平均随访12.8个月时,与对照组相比,心力衰竭患者PLR和NLR显著升高。NLR与左室射血分数呈反比(r=-0.499)。以NLR=3.0预测心力衰竭的敏感度为86.3%、特异度为77.5%。PLR预测心力衰竭最佳切点为127.3,敏感度为70%,特异度为60%。仅NLR可以独立预测心力衰竭死亡。以NLR=5.0预测心力衰竭患者死亡的敏感度是75%、特异度为62%[20]

    Şaşkın等[21]调查了PLR与冠状动脉搭桥手术(CABG)后发生死亡危险的关系。916例接受CABG患者,按照PLR水平分成高PLR组(PLR>142,N=604)和低PLR组(PLR<142,N=312)。CABG术后1个月PLR高组和PLR低组发生神经性事件分别为1.2%和3.8%(P=0.007);早期死亡率分别为0.5%和3.2%(P=0.001)。在单变量和多变量分析中,CABG术前PLR水平是术后发生心房纤颤、骨裂再次手术、发生神经事件、住院时间延长和死亡的危险因素。另一项研究探讨了PLR与冠状动脉瘤严重程度的关系,入选的330例患者中,110例有冠心病。按照Markis分类确定冠状动脉瘤的严重程度。分析显示,与冠状动脉正常和冠心病患者相比,有冠状动脉瘤患者PLR升高。Logistic回归分析显示,PLR和CRP与单纯性冠状动脉瘤严重程度相关[22]

    颈动脉狭窄(CAS)主要是由动脉粥样硬化斑块所致,炎症可导致斑块的破裂。Varım等[23]探讨了PLR是否可以判断CAS的严重程度。150例接受颈动脉造影患者,根据颈动脉造影的结果将患者分成颈动脉狭窄>50%有症状组和狭窄>80%无症状组。此外,另将入选者分成有急性缺血组和非缺血组。分析发现,急性缺血组患者较非缺血组患者PLR高,以PLR=117.1诊断CAS敏感度为89,特异度为68%。

    PLR与PAOD患者发生CLI和其他终点事件危险相关,PLR可以对心力衰竭患者有一定的辅助诊断作用。采用PLR可以预测接受CABG手术患者预后和判断早期死亡危险。PLR可以预测冠状动脉瘤的严重程度,PLR至少与一支颈动脉狭窄相关,PLR可以预测颈动脉急性缺血发生

    7 小结

    心血管病是全球常见病、多发病,严重危害人类健康和生存质量。尽管近年来心血管病的诊疗方法已取得突飞猛进的发展,但其死亡率仍占全世界总疾病死亡率的30%,远远超过癌症等其他疾病,预计到2030年由心血管病造成的花费将达到10440亿美元。PLR是血小板数与淋巴细胞数的比值,PLR反应了体内血小板与淋巴细胞水平的平衡,是全身炎症反应的标志。PLR也是机体血小板是否被结合的一个标志,PLR代表了机体血栓发生和血栓前状态。根据现有的临床证据,PLR可以识别高危的ACS患者,独立预测STEMI患者短期和长期死亡危险,特别是对于合并有糖尿病的STEMI患者。PLR升高与再发性心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中和全因死亡相关。PLR可以间接反映出冠心病的发病机制,通过测定PLR可以了解冠心病患者冠状动脉粥样硬化程度是否严重。PLR可以预测二尖瓣环的钙化、确定风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者是否存在左心房血栓;预测钙化性主动脉狭窄的严重程度。与dipping型高血压相比,Non-dipping型高血压PLR升高;PLR>107可以预测Non-dipping型高血压发生。PLR和NLR可以预测肺栓塞患者短期死亡率,识别高危的肺栓塞患者。 此外,测定PLR方法简单易行、廉价方便、可重复,不需要增加大型的仪器设备,特别适合我国的国情。

    参考文献

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    简介

    郑 刚

    主任医师,现任天津市第三中心医院分院心内科主任、中国高血压联盟理事、中国心力衰竭学会委员、中国心电信息学分会委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员,天津医学会心血管病专业委员会委员,天津市心脏学会理事、天津市心律学会委员,天津医学会老年病专业委员会常委,天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委,天津市医药学专家协会心血管专业委员会委员。天津医师协会高血压专业委员会常委、天津医师协会老年病专业委员会委员。《中华老年心脑血管病杂志》编委,《中华临床医师杂志》特邀审稿专家,《华夏医学》杂志副主编,《中国心血管杂志》常务编委,《中国心血管病研究》编委,《心血管外科杂志》审稿专家、《中国医药导报》审稿专家。

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