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  • 广东大病医保 考虑二次报销

    广东省确定在年前推出大病保障计划。昨天,广东省医改办主任张力军在广州市基层医疗卫生机构综合改革现场会上表示,目前相关政策正在完善过程中。由于国家没有明确规定要一刀切,广东决定先行试点,目前已经有城市提出响应,愿成为全省大病医保制度的试点城市。

    广东的大病医保究竟是从大病病种层面上予以支持,还是从费率方面考虑对患者予以支持?广东也有了初步设想。目前的方案是考虑对医疗费用高昂的患者给予第一医疗保障后的费用给予二次报销,以进一步减轻患者尤其是大病患者的医疗负担。至于在操作模式上,广东将考虑引入商业保险机制。

    据悉,广东今年还将在医药制度改革方面做出突破,改变目前招标过程中“越招越贵”的怪异现象。广东的药品采购中心,从体制、机制上都要改革,具体的方法在于解决为什么医院愿买高价药的问题。

    关键词:报销50%以上

    《意见》:

    合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

    解读:

    北京大学政府管理学院教授顾昕指出,补偿比例上升是提高医疗保障水平的题中应有之义。据悉,目前大病在城镇职工医保中已实现了支付比例超过50%,例如在北京,在职职工门诊费用1800元-2万元之间,可以报销70%.但是在新农合和城镇居民医保中,大病只能对住院进行适度报销,而门诊却没有相关的保障设计。例如得了肾病透析,造成的巨额医疗负担便无法补偿。保险的原理就是保的人越多钱越多,将三者“打通”可以提高保障能力,但仍需对起付线、封顶线等进行设计。

    但另一位不愿透露姓名的医改专家认为,“有条件的地方”这样的表述可能会对逃避覆盖大病保险推卸责任埋下伏笔。

    关键词:异地结算

    《意见》:

    商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。

    解读:

    有社保专家指出,目前社保实现异地转移支付仍陷入瓶颈,因此通过商业保险实现“异地结算”不失为一个解决思路。顾昕则认为,商业保险实现全国联网经营、异地结算目前尚不可能。原因是大病医保目前仍由地方统筹,各地的目录和报销比例不一样。“怎么弄?一个医保机构不可能同时对接很多碎片化的保障单元,医疗机构也不可能对接很多很小的医保机构。”

    他认为,统筹水平不取决于商保,而在社保,关键在于提高统筹水平。他建议以省为单位建立统一的医疗保障制度,统一缴费水平和待遇。“如果以市为单位,一个市根本没有几个像样的商保机构,怎么竞标?”

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